Les organismes à but lucratif ne sont pas autorisés à                             déposer une demande de subvention

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

Nom statutaire …………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………
Pour les associations, nom figurant dans la déclaration en Préfecture

Sigle ou nom usuel …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Si différent du nom statutaire
Adresse du siège social ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….………….…………………Code  Postal …………………………………Ville…………………………….………………………………………………………………………………………………….
Téléphone(1) …………………….……. Téléphone(2)………………………… (Joindre obligatoirement deux numéros  distincts)
Courriel :
Adresse courrier (si différente du siège social) …………………………………………………………….………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….…….. 
Code Postal ….………………………………………………… Ville ……………………………………………………………………………………………………………..

N° SIRET ou SIREN  ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Cas échéant n° de licence d’entrepreneur de spectacle ……………………………………………………………………………………………

Pour les associations, merci de compléter :

Date de création de l’association : Le ………………………………………………………………………………………..……………….
Déclaration en Préfecture : Le …………………………………… à …………..…………………………………………….….….………… Date de publication officielle ………………………………………………… N° d’enregistrement ………………………………....

Objet de la structure ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….……

La structure :
Ø  a-t-elle un agrément administratif ?                                                                                ¨ Oui   ¨ Non
Si oui, précisez : ……………………………..……………………………………………………………

Ø  adhère-t-elle à un réseau ou une fédération ?                                                              ¨ Oui   ¨ Non
Si oui, précisez : ……………………………..……………………………………………………………

Ø	bénéficie-t-elle des services d’un expert-comptable ?	¨ Oui	¨ Non	
				
Ø	a-t-elle eu une subvention de la Ville d’Uztaritze (dernier exercice) ?	¨ Oui	¨ Non	

    	INFORMATIONS RELATIVES AUX ADHÉRENTS

Nombre d’adhérents en 2016 …………………………… Montant de la cotisation 2016 …………………………………
(Si plusieurs types de cotisations existent, joindre le détail en annexe)
Répartition des adhérents

Uztariztar	CdC Errobi	Autres communes	Total	

                      	INFORMATIONS RELATIVES AUX RESSOURCES HUMAINES
Nombre de bénévoles …………………………………………………..........................……………………………………………………………………….. Nombre total de salariés ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………. Nombre d’Equivalent Temps Plein (ETP) dont types de contrats : …………………………….…………………………

Nombre de CDI	
Nombre de CDD	Nombre d’emplois
aidés	Nombre
d’intermittents	
Autres ………………………..	

         	 	    	INFORMATIONS RELATIVES AUX MEMBRES DU BUREAU 
Responsable du suivi de la demande de subvention
Nom …………………………………………………………                 Prénom …………………………..……………
Qualité ……………………………………………………
Téléphone……………………………………………….		Courriel : 

Composition du bureau 
	
Qualité	Nom	Prénom	Profession	Courriel	Téléphone	
Président						
Trésorier						
Secrétaire						
Directeur/
Responsable						

                     		INFORMATIONS RELATIVES AUX ACTIVITES

Activités et domaines d’intervention de la structure

Domaine principal d’intervention …………………………………………………………………………………………………………..………………
Autres domaines d’intervention (par ordre d’importance)……………………………………………………………………………………….
………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Participation (s) à la vie et l’animation d’Uztaritze :

					A titre gracieux						A titre gracieux

	…………………………………		Oui □	Non □		…………………………………		Oui □	Non □	
		
	…………………………………		Oui □	Non □		…………………………………		Oui □	Non □

	………………………………….		Oui □	Non □		…………………………………		Oui □	Non □

	………………………………….		Oui □	Non □		…………………………………		Oui □	Non □

Principales activités ou actions réalisées en 2016

Activité	
Intitulé	
Lieu	Nombre de
participants	

				

Locaux		
La structure est-elle propriétaire des locaux ?	¨ Oui	¨ Non	
La structure est-elle locataire des locaux ?	¨ Oui	¨ Non	
Adresse du local : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

La structure bénéficie-t-elle de contributions (de façon permanente) de la part de la commune?

-    Mise à disposition de locaux	¨ oui	¨ non	
-    Mise à disposition de personnels	¨ oui	¨ non	
-    Mise à disposition de matériels	¨ oui	¨ non	
-    Mise à disposition de services	¨ oui	¨ non	

	La structure met elle en place des actions favorisant la pratique et/ou la promotion de l’Euskara ?

						
Oui	¨		Non	¨

	Si Oui, lesquelles : 	………………………………………………
				
				……………………………………………….

				……………………………………………….

	
	Participation aux actions mise en place dans le cadre du Jumelage avec TOLOSA : 

						Oui 	¨		Non ¨

	Politique de formation des adhérents vers des fonctions de responsabilités associatives (encadrement, 
	bénévolat, arbitrage, implication des parents.....) :

Oui	¨		Non ¨	(si oui lesquelles) :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

	Politique particulière pour diversifier les publics, politique de valorisation du public jeune 
(politique tarifaire, activités intergénérationnelles....) :

					Oui	¨		Non	¨	(si oui, préciser) :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

	Actions de développement durable (tri des déchets générés, achats de matériels en matériaux durables, 
	sensibilisation des adhérents,.......) :

						Oui	¨		Non	¨	(si oui, préciser) :

	
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

	Développement des partenariats :

						Oui	¨		Non	¨	(si oui, indiquez vos partenaires)

		......................................................				...................................................

		.......................................................				.....................................................

		........................................................				......................................................

DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), Madame, Monsieur, (nom, prénom) ………………………………………………………….…………………..………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Représentant(e) légal(e)  de la structure, en qualité de …………………………………………………………………………

- Déclare que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et des paiements afférents ;

- Certifie l’exactitude des informations et documents annexés au dossier de demande de subvention à la Ville d’Uztaritze ;

- M’engage à fournir à la présente demande le rapport financier 2016 ou compte de résultat 2016, signé(s) par le Président ;

- M’engage à fournir à la Ville d’Uztaritze toutes les factures (pour justification) concernant le montant des achats supérieurs à 1.000,00 €, mentionnés sur le compte de résultat et/ou rapport financier : seuls les achats directement liés à l’activité seront pris en considération ;

- M’engage à fournir à la Ville d’Uztaritze tous documents complémentaires qui lui
paraîtront utiles ;

-  Prends  acte  du  fait  que  toute  fausse  déclaration  entraînerait  le  reversement  de  la subvention attribuée à la structure ;

- Prends acte que, dans le cadre du financement d’un projet, la non réalisation du projet entraînerait le reversement de la subvention attribuée à la structure.

Fait, le …………………………………………………………………………………… à ……………………………………………………………………………………………..

Signature

Budget Prévisionnel global 2017
STRICTE EGALITE DES CHARGES ET DES PRODUITS
DEPENSES	MONTANT 
Prévisionnel (€)	RECETTES 	MONTANT 
Prévisionnel (€)	
60 – Achat
- achats d’études et de prestations de services
 - achats de matières et fournitures 
- fournitures non stockables (eau, énergie)
- fournitures administratives
- autres fournitures 

61 - Services extérieurs 
- sous-traitance générale
- locations mobilières et immobilières
- entretien et réparation 
- assurances
- documentation 
- divers
62 - Autres services externes
- rémunération intermédiaires et honoraires 
- publicités, publications 
- déplacements, missions et réceptions
- frais postaux et de télécommunication
- services bancaires
- divers 
63 – Impôts et taxes
-Taxe sur les salaires
-Impôts locaux
-Impôts fonciers
-Autres taxes…
64 - Charges de personnel
-Salaires et Charges
65 – Autres charges de gestion courante

66 – Charges financières
67 – Charges exceptionnelles
68 - Dotation aux amortissements
861 – Mise à disposition gratuite de biens
864 - Bénévolat	
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………..
…………………………………

……………………………….
………………………………..
………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………

………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

...................................
……………….……………....
………………….…………....
…………………………….....

……………………………….

....................................

.....................................	70 - Ventes 

- Billetterie 
- marchandises
- prestations de services
- produits des activités annexes

74 – Subventions 

- Ville Uztaritze
- Projet exceptionnel

75 – Autres produits de gestion courante

- Cotisations
- Autres

76 – Produits financiers

77 – Produits exceptionnels

870 – Bénévolat
871 – Prestation en nature	

..................................
..................................
..................................
..................................

..................................

..................................

..................................

..................................

..................................

..................................
	
TOTAL DES DEPENSES	
	
TOTAL DES RECETTES	
	
Nom et signature du Président         							Nom et signature du Trésorier

COMPTE DE RESULTAT 2016	
DEPENSES	
MONTANT 
	RECETTES 	
MONTANT 
	
60 – Achat
- achats d’études et de prestations de services
 - achats de matières et fournitures 
- fournitures non stockables (eau, énergie)
- fournitures administratives
- autres fournitures 

61 - Services extérieurs 
- sous-traitance générale
- locations mobilières et immobilières
- entretien et réparation 
- assurances
- documentation 
- divers
62 - Autres services externes
- rémunération intermédiaires et honoraires 
- publicités, publications 
- déplacements, missions et réceptions
- frais postaux et de télécommunication
- services bancaires
- divers 
63 – Impôts et taxes
-Taxe sur les salaires
-Impôts locaux
-Impôts fonciers
-Autres taxes…
64 - Charges de personnel
-Salaires et Charges
65 – Autres charges de gestion courante

66 – Charges financières
67 – Charges exceptionnelles
68 - Dotation aux amortissements
SOLDE CREDITEUR (BENEFICE)
861 – Mise à disposition gratuite de biens
864 - Bénévolat	
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………..
…………………………………

……………………………….
………………………………..
………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………

………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

...................................
……………….……………....
………………….…………....
…………………………….....

……………………………….

......................................
......................................
......................................	70 - Ventes 

- Billetterie 
- marchandises
- prestations de services
- produits des activités annexes

74 – Subventions 

- Ville Uztaritze
- Projet exceptionnel

75 – Autres produits de gestion courante

-  Cotisations
-  Autres

76 – Produits financiers

77 – Produits exceptionnels

SOLDE DEBITEUR (PERTE)

870 – Bénévolat
871 – Prestation en nature	

..................................
..................................
..................................
..................................

..................................

..................................

..................................

..................................

..................................
..................................
..................................
	
TOTAL DES DEPENSES	
	
TOTAL DES RECETTES	

STRICTE EGALITE DES CHARGES ET DES PRODUITS

Nom et signature du Président         							Nom et signature du Trésorier

Etat récapitulatif des subventions

SUBVENTIONS	Montant perçu en
20154	Montant voté en
20165	Montant demandé
pour 2017	

Ville d’Uztaritze
(Subvention annuelle)				

Ville d’Uztaritze
(Subvention Exceptionnelle)				
Etat (DRAC, autres préciser)				
Conseil Régional Aquitaine				

Conseil Général 64				

CdC Errobi				

Fonds Européens				

Autres collectivités territoriales

				

CAF				

Concours Privés (préciser)				

TOTAL				

 A

SUBVENTION POUR LE FONCTIONNEMENT

Nom de la structure : …………………………………………………………….………… 

	  		    		 

                         	

 Activité 2017*
•	

Objectifs

Montant demandé ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Le cas échéant, vous pouvez joindre le projet d’activité en annexe

 B

B

DEMANDE DE SUBVENTION POUR UN PROJET EXCEPTIONNEL
Nom de la structure : …………………………………………………………….…………………………………………….

Titre du projet : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dates : ……………………………………………………………….                            Montant demandé …………………………………………

Présentation du projet

Libellé du projet
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Objectifs du projet

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............

Tout public

Public(s) visé(s)

0 – 2 ans                   3 – 5 ans                   6 – 10 ans                11 – 17 ans

18 – 24 ans               25 – 29 ans              30 – 64 ans              64 ans et  plus

B

BUDGET PROJET EXCEPTIONNEL

Nom de la structure : …………………………………………………………….…………………………………….

Dépenses =Recettes
(Les dépenses doivent être égales aux recettes)

Nature des dépenses	Montant des
dépenses	Nature des recettes	Montant des
recettes	
Achat de matériels et équipements

Travaux

Services extérieurs

Taxes et impôts

Charges de personnel

Charges financières

Dotations aux amortissements
	
……………………………………

……………………………………

……………………………………..

……………………………………..

…………………………………….

……………………………………..

…………………………………….	Vente de marchandises et prestations de services

Cotisations des membres

Subventions (détail):

-    Ville d’Uztaritze

-    Etat

-    Conseil Régional

-    Conseil Général

-    CdC ERROBI

-    Autres communes

…………………………………
…………………………………
…………………………………

....................................

………………………………….

…………………………………

………………………………….

………………………………….

………………………………….

………………………………….

	
Total dépenses		 ç = è       Total recettes